不孕話題座談會
主講人－曾啟瑞院長
不孕症在進入二十一世紀之後，變得愈來愈多了起來，它有很多的原因，簡單地把它歸類成幾個原因：
1.環境因素：這個地球在過去的二三十年開始污染比較多，譬如說，我們很多的高爾夫球場有很多的除草劑，這些都影響到水源，所以對我們的生殖細胞，例如：精子的活動力和數量勢必都有明顯地減少，也譬如我們還有很多的農藥，像是我們的玉米，還有很多的蔬菜水果都有很多的農藥，雖然農藥使它們的生產變好，但人們也無形中受到影響；所有水的污染和空氣的污染也都會減低人類的生殖力。
2 第二個原因可能跟晚婚有很大的關係，像以前的農業社會可能二十多歲就結婚生小孩了，但是進入工業社會，很多人可能到三十多歲才要立業、結婚，而結婚以後，再等個三五年才打算生育下一代。我看到很多的夫妻，他們生小孩都已經是三十五歲以後了，但很遺憾的是，三十五歲在產科算是一個critical period，就是我們通常說的高齡產婦，就是以三十五歲來做標準。我們知道卵巢和卵子在我們出生的時候就有了，以一個女性來說，她出生的時候兩邊的卵巢就都有了，如果到三十歲才開始要生小孩，常常品質(quality)開始會有點變化，因為細胞永遠在新陳代謝，會有自由基的產生，還有一些所謂DNA的突變，所以高齡產婦要做羊水、染色體的檢查等等。整個社會的變遷朝向晚婚晚生育的潮流發展，這些造成不孕的人口慢慢增加。
那不孕大概有多少??我們做一個粗略的計算，大概每十對結婚的夫妻就有一對不孕，以這樣的一個標準來看相當可怕，假設生育年齡是二十歲到四十歲，像台灣有二千萬人口，像這個年齡層粗估百分之二十，平均來說，也有四百萬人口，若四百萬人口的十分之一，所以一年將近有四十萬人口不孕，這四十萬人口包含男性和女性，我們知道不孕有可能是精子的問題，例如活動力比較差，數量少等等，這個可能性大概佔了四成，六成的問題出在太太方面，當然不孕的原因非常多，譬如說卵巢的問題，子宮內膜異位症、一些感染，例如：披衣菌，骨盆腔發炎．．．等等，還有輸卵管阻塞，很多的問題都可能造成不孕。
還有一個環境的影響，例如：工作場所可能存在一些輻射……等等。各位常常問到電腦有沒有問題，如果妳常常每天直接地接觸還是不是太好，一個很明顯的例子，在二次大戰，日本廣島和長崎，原子彈的爆炸是一個很強的輻射，造成的不只是一個永久性傷害，很多人因此不孕。我還發現到一個問題，就是在男性當兵的時候，譬如海軍在軍艦上，以及在雷達站工作，這些都是強磁波。或著是核能電廠附近的這些人，假如是男性的話，多多少少會暴露在比較多的輻射量下，可能對生殖細胞都是有影響的。
那不孕的問題重不重要呢??其實我覺得是滿重要的，它不只影響了一對夫妻，譬如妳結婚三年、五年，妳不急，妳身旁的人開始急了，妳的公婆，還有妳朋友關懷的眼神，所以這不是兩個人的問題，這是一個family的問題，有時候造成婆媳間的誤會，甚至常常婆婆都會怪媳婦，其實他們不曉得這也可 能是 先生的問題，可能是精子活動力太弱或是數量太少，但是通常受到責備比較多的是太太這一方，這其實也是不太公平的，所以常常造成婆媳的糾紛，也造成家庭的問題，我看到不少的夫妻因此而離異，不過我也看到更多的例子，夫妻在這不孕的路程上，相知相惜，互相勉勵，最後我發現大部份的人都能得到他想要的成果。科學的進步，以前認為四十歲可能不能再生小孩，事實上我們很多病人四十歲都還可以生雙胞胎，科技是很進步的，所以不要太洩氣，我這樣來鼓勵各位。
最早的試管嬰兒是用體外受精的，是在1978年一個英國的一位婦產科醫生成功地做出第一個試管嬰兒，現在這個小女孩已經三十歲了，並且以自然方式孕育自己的下一代。
早期取卵是利用腹腔鏡，用一根針刺進卵泡把卵吸出來，肚子上有傷口，這是十幾年前的技術，還需要鎮靜處理，現在都用超音波，只要十分鐘就可以做好，不用開刀，沒有傷口，不會痛，非常方便。
人的卵子有多大??其實所有哺乳類的卵子大小都一樣，卵子的直徑只有一百分之一公分，所以必須在顯微鏡下才看的見，卵泡很大，直徑有兩公分，裡面充滿著液體。外面那個透明的東西叫卵丘，它製造女性荷爾蒙，這可以讓女性的皮膚變得漂亮，還有子宮頸會分泌一些黏液，這完全靠這些卵外圍的顆粒細胞，有時候，各位要做人工受精或試管嬰兒，要抽血檢驗雌激素濃度，都是靠這些來分泌。
現在的科技很進步，就算是不成熟的卵我們把它培養 一兩 天，它一樣可以變成熟。就像早產兒放在保溫箱，放一個月，也是會慢慢地長大，所以這些技術都不是問題。以前加拿大醫師將不成熟的卵取出，經培養後生了三胞胎。
各位都知道，我們的生殖細胞只有單套的染色體，精卵各有一套，結合後成為雙套染色體的受精卵。透明層相當於是卵的蛋殼，是人卵最硬的部份，精子必須穿透透明層才可與卵相遇。有時因透明層太硬或因精子活動力太差而無法穿透，現在有一種技術可以將精子直接打進去，我們稱為精子對卵子的顯微注射。有時又因蛋殼太硬，使受精卵無法孵化著床，我們可以運用”人工協助性孵化”將蛋殼打個洞，幫助胚胎孵化。
受精的時間很短約12－16小時，表示說第一天取卵，第二天早上就可看到受精現象。受精的過程就是保證父系母系遺傳的基因，可藉著此過程來遺傳下來，特性就是父系母系各攜帶一半的染色體。
卵受精後經24小時就開始分裂了。精子正常的話每CC有四到六千萬的精蟲，而能與卵子結合的就只有最幸運的一個，這其中經過很多篩選，例如我們剛剛提到的蛋殼，就有這種篩選的功能，可篩選掉不好的或是活動力太差的精子。
受精以後五天就開始形成一個腔，我們稱這個時期叫囊胚期，四天稱桑椹期。囊胚期就開始要分化了，也就是一部份製造胎盤，一部份製造胚胎。有趣的現象是桑椹期透明層還是非常的厚，可是到了第五第六天厚度就變得非常薄，正常的話，胚胎會有一個膨漲的力量，使蛋殼自然破掉，之後絨毛(早期的胎盤)就會伸出來，在子宮內膜準備著床。
每個月卵巢都會排一個卵，有機會的話，精子就會經陰道到子宮腔再到輸卵管與卵相遇。這是一般自然的情況，在輸卵管沒有問題的情形下。但遺憾的是，這個過程只要有任何的閃失，例如有沾黏、阻塞、子宮內膜異位症或是精子太少，這個過程就無法正常運作，就可能造成子宮外孕。
著床約在排卵後七天半，受精卵約在輸卵管停留三天，在子宮腔停留3-4天，所以加起來約七天半，這是自然的過程，假如因輸卵管阻塞或沾黏、切除、子宮內膜異位，就只有藉助體外受精，再把受精卵放回子宮腔著床，即所謂體外受精及胚胎植入，即俗稱試管嬰兒。還有一種技術為TET，受精卵的輸卵管植入術，此技術的先決條件為要十分確定這個輸卵管的功能非常好，假如有任何疑慮，就千萬不能做，以免造成子宮外孕。
Q:男性患有47XXY染色體可否有生育能力??
A:人的染色體有46，女性為46XX，男性為46XY。若男生多一個X染色體，也就是47XXY，很不幸，它會造成精蟲嚴重稀少，更嚴重的就是造成無精症。若不是太嚴重的稀少，可利用顯微注射的方法，可能還有一線生機。若為無精症就只能藉助別人的精子。
Q:我患有很嚴重的巧克力囊腫，我之前的醫師在我做腹腔鏡之後，跟我說，我開刀也沒有用，因為現在可克服的機率很高，我想知道，什麼樣的程度，用什麼樣的方法治療會比較有效??我現在正接受曾醫師的注射治療，那想請問我這樣的過程，成功機率有多少，還有可能會面對到哪些問題??
A:子宮內膜異位症長在卵巢上，我們稱巧克力囊腫，可能嚴重的話會長到3㎝~5㎝，若只是輕微的則只會造成一些病變，不會形成囊腫。在北醫我們巧克力囊腫有一個很好的治療方法，若是5㎝，從未開過刀，我們會先用藥物治療一個月，讓囊腫稍微萎縮，再開刀切除。若輕微的，我們就不太開刀，全用藥物治療，現在有一種藥物叫「柳培林Leuplin」，一個月打一針即可，兩個月~三個月，它就會萎縮，這個藥物有一個最大的目的就是不要來月經，不來經時，子宮內膜異位就慢慢地細胞凋亡，巧克力囊腫最討厭的一點就是造成體內很多自由基，自由基對精卵都非常不好。經切除或藥物治療兩個月後，要趕快誘導排卵，我們的經驗是三個月，最晚半年，大部分的病人都可懷孕，可在治療兩個月後做試管嬰兒。
Q
Q:我今天34歲，我有很長的不孕症病史，治療過程長達六年，我做過十次人工受孕，二次試管嬰兒，開過三次刀，第一次是因為巧克力囊腫，手術完後，緊接做人工受孕到第四次時有懷孕，但很快地發現是子宮外孕，當晚我就因內出血嚴重腹痛，緊急開刀，休養後還是繼續做人工受孕，長達十次。但是因為針打太多，使得體質改變，所以不得不放棄。後來看遍北部各大名醫，在去年做過腹腔鏡，因為醫生說，手術太多次，造成嚴重沾黏，子宮內膜異位復發，所以做腹腔鏡加以清除乾淨，緊接做了二次試管嬰兒都失敗。我還有雙角子宮的天生畸形，在做腹腔鏡時，大夫有順便說想用腹腔鏡的方式把角度切小一點。想請問曾大夫，我這樣的案例是否有生育的希望??
A:今年34歲的話還有希望。妳的情形非常複雜，該有的也有，不該有的也有，不過可貴的是你還年輕，卵巢的品質會比較好，所以不要絕望，雙角子宮並不是問題，雙角子宮照樣可懷孕。這裡奉勸大家，以我們北醫團隊來說，開刀是最不得已的方法，儘量以藥物或是其他方式來治療，因為開刀的後遺症就是沾黏，所以能儘量不開刀就不開刀。第二點，不孕症的手術最好只開一次刀，因為開兩次以上就會有沾黏的困擾，那只好就用體外受精的方法。我們用藥物治療子宮內膜異位，妳不要放棄，妳才34歲，每個月都有正常來月經，表示妳還在排卵，子宮內膜異位大概兩個月可以把它控制下來，再做人工受孕，根據我們紀錄，我們一年，用這種方法成功的懷孕機率為50%。
Q:以男性而言，如何增進精蟲活動力??以及如何在食物和生活型態上增進精蟲活動力??
A:正常的精子每cc有四到六千萬的精蟲，但不代表三千萬就是不孕，但很不幸的是，有些男士的精蟲少於一千萬，這些病人想要靠自己懷孕可能就有點困難，不需要做到試管嬰兒，做人工受孕就可以了，因為我們在做人工受孕時會有一個篩選，把活動力差的篩選掉，活動力標準是50%，也就是一半以上活動力要好。那食物方面哪些可以幫忙？剛剛提到精子非常怕這些超氧自由基，那有些食物具有抗氧化的功能，例如:維他命A、C、E。精子在生長過程需要一種稀有的元素，就是鋅，每天一顆善存就足以供給每天所需量。精子的生成要多久？大概是九十天左右，也就是說你的精子現在是反映你三個月前的狀況。而女性不一樣，女性平均每兩個禮拜就是一個週期。還有一些過熱的環境也是對精子非常不好，這也就是為什麼睪丸要露在外面，因為有散熱的作用。人的體溫是37度，而睪丸的溫度是35度，所以散熱是很重要的，所以男性要盡量避免洗三溫暖、穿牛仔褲……等可能造成過熱的因子。那精子哪一部分最重要？活動力並不是決定你懷不懷孕的因素，它就像是火箭的推進器而已，而最重要的是精子攜帶基因染色體的頭部。所以我們有所謂的顯微注射，就是將活動力差的精子直接打入卵子中。
Q:我先生患有精蟲稀少症，每cc小於一百萬。假如我第一次做試管嬰兒成功的話，如果我還想再繼續生，那我應該朝哪個方向努力?是要繼續做試管嬰兒好呢?還是朝著精蟲數量這方面來著手？還有就是如果我們一再使用試管嬰兒像打針……等等的治療，對我們女性的身體會不會影響？
A:第一次做試管嬰兒是不是表示第二次也還是要再做試管嬰兒?其實不然，也許你到一年後，精蟲的數量會增加到一千萬甚至兩千萬就可以自己懷孕了。有一種可能會造成精蟲數量減少就是精索靜脈曲張，那會造成睪丸局部溫度上升，所以造成精子活動力和數量都不好。這個泌尿科可以幫忙，把靜脈曲張結紮，有時候數量就會開始多了起來。至於打針會不會有什麼影響?基本上是不太會影響，像FSH、HMG這些都是促進排卵的藥物，它們的半衰期只有六小時，那它的目的就是因為一顆卵的成功率不高所以要卵巢多排幾個。女性一輩子約排卵四百次，一次排出一個卵，但事實上一次排卵期時是用掉500個卵，因為女性一出生兩邊卵巢加起來有20萬個卵細胞，除以一生排卵四百次，所以一次是用掉五百個卵，但是有499個萎縮掉了，所以只剩一個排出來。若不用藥的話，499個一樣是萎縮掉，也就是說我利用排卵藥保留一些卵子讓它不要萎縮掉以增加成功率。
Q:聽說作人工受孕的流產率很高，所以我想請教一下是不是真的，還有它的成因是什麼?
A:流產是一個自然的現象，約10-15%是在不自覺的情況下流產的，也就是說它跟著月經一起流出來。做人工受孕它流產率會稍微高一點，差不多是20%。但流產也不代表就是不好，它也有篩選的功能，讓最優秀的胚胎著床。我們也利用植入多個胚胎來增加成功率。所以流產的機率是有但沒有那麼可怕也沒有想像中那麼多。
Q:像是子宮後傾或是子宮壁太薄，是要用什麼方法來做治療?那會不會影響受孕?
A:基本上子宮後屈前屈跟生育是沒有關係的。子宮不是前屈就是後屈，除非後屈是因為沾黏引起的，那就比較有影響。子宮壁太薄是會有影響的，至於為什麼造成子宮壁太薄?因為有些婦女朋友年輕時可能常拿小孩，造成子宮內壁刮傷。現在可以用藥物來治療這個問題，多多少少可以幫一點忙。子宮壁只要有0.8公分以上才有利於懷孕，這是一個大概的標準。
Q:我太太在做試管的時候，對促進血液循環的藥物過敏，曾醫師也說這是幾千個例子中難得的一例，所以我們現在用運動的方式來促進血液循環，那運動是不是唯一的辦法?是否可以從食物或其他方法做改善?我們有做很多檢查，也懷疑過是不是因為排斥的問題，所以想請問的是目前在生殖醫學上有沒有那種沒辦法掌握的排斥?那假如我們碰到這種問題我們要如何解決?因為我們很怕什麼問題都想過了，但還是沒辦法受孕。
A:雖然你太太對阿斯匹靈過敏，但是還是用別的藥物取代，一種是小劑量型的類固醇，還有一種是長劑型的黃體素，這兩種藥物多少可以抗免疫抗過敏。所以還是有機會的。那至於還有沒有別的問題?我們最近在國外開會發現，戴奧辛跟不孕症是有關係的，也有人發表戴奧辛跟子宮內膜異位症有關係。有沒有無法掌握的問題?一定是有的，因為每天新的問題都在發生，若有新的問題發生一定也會有新的方法來解決，所以不要放棄。
Q:我聽到很多不孕症的病人都是因為子宮內膜異位症，那不知道有沒有什麼方法可以防治，例如:飲食方面…等等。
A:子宮內膜異位症是因為月經血逆流，它不是從陰道出來，有些機會這些內膜碎片也就是經血逆流到腹腔，這些碎片就貼在子宮壁上、卵巢上造成子宮內膜跑錯地方。因為沒有地方可以排泄所以才會造成巧克力囊腫…等現象。空中小姐是比較高的危險群，有時來經時還在服勤，因為氣壓的改變比較容易造成逆流。不孕症當中有四分之一的病人都是患子宮內膜異位症，是一個蠻高的比例，以前的人因為早婚早生小孩，所以得這種病的機會也比較少。子宮內膜異位症會有一些症狀，第一個就是月經來時會很痛，因為會分泌前列腺素，它會使子宮肌肉發生痙攣。有時還會拉肚子，因為有時它長在靠近直腸的地方。
Q:每天適度的運動是否有助於懷孕的機會?
A:適度的運動是有幫助的，但不要過度，因為會影響排卵。女性的皮下脂肪若小於17%你的排卵會發生問題，不要因為怕胖，因為皮下脂肪是對排卵有幫助的。
